有时，根管治疗是治疗感染和减轻疼痛的唯一方法。 根管治疗的长期好处起初可能看起来不祥，但它们值得冒险。 所有牙医都会告诉他们的患者，在建议拔牙之前，至少将这种治疗视为挽救牙齿的最后手段。
2020年6月13日，去摩尔齿科进行了第一次根管治疗，后续应该还要去好几次，想来分享下这个过程，会持续更新哒~~
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我治疗的牙齿是右上的第四颗牙齿，其实是2019年10月体检时候查出来有蛀牙的，但是那个时候没有在意，就放任自流，后来没想到蛀牙的洞越来越大了，于是有一次去中山医院牙科看了下，医生拍了片说要根管治疗，那个时候是第一次知道这个东西，医生说治疗加装牙冠全部下来，要六七千，当时觉得看牙好贵啊！！于是又拖延了一阵子。。。。
直到最近，听了不少朋友的魔音贯耳，要早点去弄，不然以后就是种牙两三万的代价。。于是鼓起勇气，去了医院。
先挂了号，然后护士姐姐安排去一个CT房拍片，要穿上一件沉重的如同沙袋般的马甲，然后坐在一个机器前，然后把下巴架在一个托架上，护士姐姐说过程中可以闭眼，然后就关了门，大概过了两三分钟，片子就拍好了，从片子上来看，这颗牙已经蛀的非常深了。。还要打桩
然后护士小姐姐开始介绍费用，费用的组成基本上是根管治疗费+打桩费+牙冠费。根管治疗费要根据每个人牙齿的情况，1200-1800不等，打桩费用是1000元一根，其他医院也有便宜的500一根的，差别在于材料（牙齿打桩的材料有纤维桩【比较贵】和金属桩【相对便宜些】两大类。其中金属桩的材料又分为不锈钢、金钯合金、金铂合金等。如果是前牙，建议使用纤维桩，因为它耐腐蚀性强、不含金属不影响医学检查，不容易引起根折。），然后就是牙冠的费用，给了几个选择，分别是3500/5000/7000，3500的话就是国产的，里面是金属材质，外面是烤瓷，5000和7000的就是德国的，全瓷。寻思着还是德国的靠谱点，就选了个中等价位5000的。这样算下来等于是差不多1200（能进医保）+1000+5000，已经将近7200了。真是肉疼啊！随后询问了下护士小姐姐，除了以上费用还会不会有其他费用产生，护士说，基本上就是每次的挂号费，还有打麻药的费用，还有治疗过程中会有一个叫橡皮障的费用。得了，总之，全部治疗完，小8000再见了。。。
随后选定了材质之后，先去楼下交钱，需要先把打桩和牙冠的6000元给交了，然后治疗费是每次治疗时候再收取。交完费后安排了一个主任医生，就要开始治疗了，心情略紧张。
进了诊室之后，医生先会检查下目前这颗牙齿的状态，用个小锤子一样的先敲敲，问疼不疼，基本上没有感觉，然后再用冷的喷的蒸汽一样的，去喷牙齿周围，同时也会询问疼不疼，这个时候牙齿明显感到有点酸了。然后医生导出刚才我拍的牙齿X光片查看，从画面上看到，那个牙齿的里面基本上都空了，蛀的非常深。。然后庆幸的是，根尖这里还完好，也不知道是神经大条的原因，我没有感觉到牙疼的痛苦。
然后治疗就要开始了，助理护士开始准备器材，看着满台子的小针头，小锤子一样的东西，更紧张了。。。护士还让我签了一封协议，类似手术前的声明一样的。
术前准备完毕后，医生就要开始打麻药了，我还紧张的问了句打麻药疼不疼，医生说因为是打在牙肉上的，牙肉的神经并不多，所以不会感觉特别疼，然后看到一个非常长的金属针头，感觉起码8厘米长。。。然后我拽紧了小手，针头就猛戳到牙肉上，还好由于有了思想准备，比想象中的疼要稍微好一点，有点酸胀加随之而来的麻感，打完了前面牙肉之后，还要打里面的牙肉，疼感比之前严重些，两针打完之后，医生说要等2分钟，再进行下一步。然后开始写病历本，询问有没有什么过敏之类的。
两分钟很快就过去了，我感觉我右边的嘴都麻了，而且感觉自己是个香肠嘴，照了照镜子，倒是正常，医生说这是麻药带来的感觉。
然后医生拿着各种器械准备开始了，我本来想摘眼镜，医生说不用摘眼镜，带着可以防止水进去，然后就听到滋滋滋的声音，像在凿东西一样，打磨挖空牙齿般，然后换针头，继续折腾，像是在刮牙齿里面的脏东西一样的，很用力的感觉，一顿操作猛如虎之后，期间确实没有感觉到疼痛感，松了口气，然后最后是要用东西消下毒，然后用临时的一个东西去暂时封住这个洞，还让我咬合了一个东西黏上，然后就好了，整个过程大概持续了半小时左右。
最后助理帮预约了下次治疗时间，要十天后，然后嘱咐整个治疗期间千万不能用右边去咬东西，麻药过后，这颗牙可能会有酸疼涨的感觉，但这都是正常的，如果期间临时封的东西掉了，没关系让他去。
第一次总共付了6000元(牙套➕打桩)➕治疗费383➕麻药费120=6503元
十天后，也就是6月23日，我会再次更新哒~
对于严重腐烂的牙齿，唯一的选择是根管手术。 如果没有及时处理蛀牙，牙髓就会受到感染。 当腐烂扩散到包含牙齿重要神经的牙髓时，牙齿内部的软组织会发生反应，导致不适（著名且可怕的牙痛）。 从长远来看，牙龈两侧会形成脓肿，感染会扩散到牙根尖。
美国佛罗里达大学牙学院高级根管治疗ADA证书课程在美国召开。
“高级根管治疗ADA证书课程”将为常见口腔病例及复杂问题提供最佳解决方案，如在最短时间找到根管口，磨牙多根管处理，测支根管充填，只用一个根管锥达到根管预备要求，开放性根尖根管的处理。
在整个教学安排中，理论课和试验室操作紧密结合，并全程配备翻译（由资深美籍华人牙医担任），你可以自带病例与美国专家讨论。完成培训后，你还将获得美国牙医学会认证的ADA证书。
课程介绍
第一天：非手术根管治疗I
上午理论课：根管疾病的诊断和治疗计划；牙髓活性测定的各种方式；Apex Locator高效运用、CBCT应用；根尖病灶难愈合的原因
下午操作课：开髓、揭髓项，寻找根管口；根管长度测量
第二天课程：非手术根管治疗II
上午理论课：各种螺旋式仪器设计原理及优缺点；根管的预备；根管MTAD冲洗，消毒及充填；确定根管治疗复诊次数的决定因素
下午操作课：螺旋式根管预备成形；根管冲洗，充填及相互间比较
第三天课程：创伤根管治疗
上午理论课：创伤根管治疗的处理方；临床观摩住院医生的临床操作；参观学院根管治疗临床科室
下午活动：参观佛大校园、佛大牙学院和博物馆
第四天课程：根管外科治疗
上午理论课：显微镜下根管手术治疗；创伤的根管治疗的处理方式II
下午操作课：（用猪的牙颌骨）显微镜下根管手术治疗；病例讨论
晚上安排：佛大牙医学院宴请
第五天课程：非手术根管再治疗
上午理论课：非手术根管再治疗；闭塞根管的再通治疗
下午：病例讨论（学员自行准备好各自病例）
晚上安排：毕业典礼及晚宴，颁发ADA证书，全体师生合影
讲师团队
James Haddix PROF
美国著名根管治疗学专家、教授，佛大牙学院校继续教育学院副院长
Raberta Pileggi DMD
佛大牙学院牙体牙髓科主任，佛大牙学院继续教育学院副院长
Uma Nalr D.M.D M.D.S
佛大牙学院牙体牙髓专业博士生分管主任，牙体牙髓专业硕士研究生分管主任
Kathtten Nelva D.D.S PH.D
佛大牙学院牙体牙髓专业教研室主任
佛罗里达大学及其牙学院概况
佛罗里达大学（University of Florida）创建于1853年，坐落于美国佛罗里达州盖恩斯维尔市（Gainesville），在校生人数为5万。学校下属16个学院，拥有超过150个研究中心和研究所，在全美公立学校排名中为第15名。
佛罗里达大学牙医学院在全美牙科学院中排名第四位，是美国学生梦想成为牙医的首选学校之一。2011年，牙学院成立了口腔继续教育学院，并接受世界各地的牙医来此进修深造。学院下设牙体牙髓科、正崎科、儿童口腔科和牙周病学科，并配备了教学实验室及最先进的教学设备。目前，已有来自美国本土，及法国、巴西、哥伦比亚、新加坡、中国等国的百余位医生前来深造。
学院不仅在教学上有成就辉煌，在科研上也遥遥领先其他牙科学院，其获得的NIH（National
Institutes of Health，美国国立卫生研究院）基金总数排名前十。
授课时间：2015年4月27日至5月1日
授课地点：美国佛罗理达州，盖恩思维尔市（Gainesville， FL） 佛罗理达大学牙医学院
什么是根管的替代品？
根管治疗的唯一替代方法是拔除牙齿。 如前所述，根管治疗通常是挽救严重受损牙齿的最后选择。 话虽如此，患者需要意识到，一旦牙医推荐，就需要进行根管治疗。 如果没有发生这种情况，感染会扩散到周围的骨骼，除了拔牙别无选择。
我们建议我们所有的患者将时间和金钱投入到通过根管手术挽救牙齿上。 它比失去牙齿并不得不用植入物或牙桥替换它更简单，更实惠。
我应该做根管吗？
始终建议对严重受损的牙齿进行根管手术，因为没有替代牙齿的替代方法可以与天然牙齿的益处相媲美。
如果您的牙齿受到蛀牙的严重影响，我们的牙医会对其进行检查，以确定您是否适合进行根管手术。 您将必须接受临床检查并获得 X 光片，以便牙医可以评估您牙齿的活力和周围组织的健康状况。 如果您选择不进行根管治疗，您可能需要移除受影响的牙齿。
插图显示了根管手术的示例。
牙髓是一种软组织，位于牙齿的正中心。 它向下延伸到每个牙根的尖端。 牙髓位于牙齿的中央腔室中，每个牙根都有几根管，因此该过程称为“根管”。 去除牙髓使牙齿基本死亡； 它不再敏感。 所以，不能再痛了。
在此过程开始时，牙医必须在牙齿顶部创建一个开口。 这个开口被称为“访问孔”。 通过这个孔可以到达牙齿的内腔。 牙医使用特殊仪器从其腔室和根管中去除受感染的牙髓。 一旦组织被移除，腔室和管道就会被清洁和填充，并密封进入孔。 在某些情况下，牙齿需要牙冠才能完全修复。
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第二次治疗更新来了！大概用时也在30分钟左右
今天做的治疗包括根管长度测量，牙髓摘除，显微根管治疗术等，我也是看了收费单才知道的…
这次过去后，因为心里还是比较恐惧疼痛感，所以还是选择了打麻药，然后又是一顿操作猛如虎，这次还有一个显微镜下的治疗，收费单上是显微根管治疗术，然后塞了消毒药棉，但这次的暂封材料和上次不同，可能密封性没有第一次的好，而且侧面的洞没有封住，导致喝水时候会带到牙齿洞里的消毒水，嘴里有股药味…然后肿胀感比第一次更加强，酸疼
还拍了个麻药针筒的照片…看这针头长度，真可怕……
第二次治疗费是691元➕120元麻药费=811元
下次约的7月3日过去，后续来更新哦
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第三次治疗更新来了！昨天算是结束了根管治疗，过去后大概整个过程在48分钟左右，比第一次和第二次都久一些……我问医生第三次要不要打麻药，医生说基本不用，我说自己痛感比较明显，要不你先弄，万一疼了再打，医生说也行
然后先是磨开第二次的暂封材料，把根管再清洗一下，又拿了针一样的东西往里面掏，这个时候明显感到牙根酸胀感，实在有点忍受不了，只能再打一针麻药…医生也是有点无语
然后清洗完之后，就开始根管填充了，感觉是一根白色的柱状东西，塞在根管里，塞完之后，又把我带到拍片室，有个黑色的薄片，塞在嘴里，拍片看那个填充物有没有塞了准，如下图
然后医生看了片子觉得可以后，又躺下，把多出来的半截填充物剪掉，然后又开始抛光？我是看收费单这么猜测的，最后一顿操作猛如虎后，又弄了暂封材料，说治疗结束了，下次来就是打桩了
第三次治疗费用是316元➕120元麻药=436元
大家等我7月9日的更新吧！
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第四次治疗更新来了！前3次已经结束了根管治疗，这次过去主要是牙齿打桩+塑造牙套的模型+磨小牙齿
医生先让我签了几份声明，类似同意过程中会有什么风险告知之类的，然后看了下所用的材料
打桩的那个桩是3M的一个玻璃纤维桩，牙套装的是什么威兰德的全瓷。
然后助理护士拿出了一个很搞笑的，像打字机一样的牙齿色卡，是用来比对之后全瓷牙的颜色的，目的是不会让烤瓷牙和自己的牙齿颜色本身有太多差异，而显得太突兀，后来比对一番后，选了色卡上较靠近左边的颜色，还好，牙齿不算太黄。。。
接着比对完，又拿出了橡皮泥一样的，和一个类似不锈钢的放进口腔的东西，让我用下排的牙齿去咬这个橡皮泥，然后帮我嘴巴放松，又伸舌头之类的，此刻的我，觉得我的面部表情一定很滑稽。。。（这个取模型只取了下排牙齿，上面的暂时没有让我咬，不知道是什么讲究原理）
然后医生过来了，开始了一顿操作，当然，胆小的我在这次依然选择了一针麻药。。。
医生又开始拿各种钻头钻我的那颗牙，然后过了很久，拍了个照片给我看，说这个牙齿当把蛀牙全部挖空后，里面的洞还是很大的，本来我只买了一根桩，建议我要再用一根桩，但如果我不用，可能问题也不大，想想又要花1000块，我说算了还是就打一根桩吧，反正还是要再套牙套的，然后决定后，医生开始了打桩的过程，由于打了麻药，整个过程也没什么感觉
打完桩之后，好像经历了20分钟？？？有点忘记了，医生开始磨我的牙齿了，要磨小一圈，然后不能碰到旁边紧密链接的牙齿，感觉是个精细的手工活，期间磨一会，会让我合起来看下形态，大概开合了3次左右，好像又持续了20分钟左右？？？最后大功告成，此刻牙齿已经已经短了一截，小了一圈，照了镜子感觉好搞笑。。。。
然后，又开始拿出那个橡皮泥模具，让我咬上排的牙齿模型了，颜色是橘色的，可能是和下排做区分
再接着，是一把3M的枪，里面也是打出来的弄模型的胶体一样的，让我紧闭嘴，在我左边和右边各打了这个材料，紧闭嘴3分钟左右，吐出来的就是这个紫色的模型
以上，步骤全部结束之后，就形成了这3个模型，上排，下排和牙齿两侧的，说会送到模具工厂，大概等2周之后，就可以装牙套了！
这次一分钱没花。。。
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第五次更新来了！7月24日，我结束了所有的治疗，包括装牙套
这次去的主要任务就是装牙冠，医生把上次去工厂做的牙齿模型拿过来了，如下图，说是完全复刻了我的上排牙齿，我拿起来仔细端详了翻。。。
然后躺下，先把需要装牙冠的那个牙齿再清理下，弄弄干净，之后就把那颗烤瓷牙取下来，给套上去，感觉套上去的那一刻，牙肉一紧，像讨了个紧箍咒一样，哈哈哈，然后医生看下没什么大问题，就又拿下来，准备用胶水粘上。
我说这个胶水牢固嘛，医生说强力型，都掉不下来，装完之后，让我咬合一下，有些搞出来的地方还需要打磨，然后又让我咬了好几次红色的纸片，这个应该是看咬合起来的型的？来回一番后，总算全部结束了。。。
整个过程从6月13日到7月24日，前后共去了5次，感觉还算高效吧
10月12日更新
8月底的时候我又去复查了一次，因为有叩疼的情况，后来检查下来，又把牙套稍微修正了下，主要是咬合力度不均，所以略有不适。
另外医生也建议我平时用水牙线，因为平时吃东西很容易有残渣残留在牙缝里，普通的刷牙并不能有效的清除残渣，时间久了就会引起蛀牙。。。万一又蛀到神经。。又是根管治疗的大代价。。
之前电动牙刷刷完，也总感觉还有隐蔽位置还有食物残渣没完全清洁干净，抓心挠肺的，冲牙器正好对症下药！
水牙线是最基础的牙齿清洁，以高压有力的水柱冲刷口腔内的牙缝、牙窝、牙下、缺损部位等传统刷牙工具所不能顾及到就位置，有效地清除齿缝间齿龈间的牙菌斑和食物的残渣
一般的牙线不能深入牙周袋彻底清洁，但水牙线可以。水牙线高效清洁牙齿的同时，还能适度给牙龈进行按摩，促进牙龈的血液循环。
我自己买的是洁碧，其实一开始也比较了小米，博皓之类的，虽然都比洁碧便宜，但看了下基本很多正畸的医生都推荐洁碧这个牌子，而且也是专门做这个出身的，而且是唯一一个通过美国ADA认证的冲牙器！
双十一期间，记得一定要领红包！！！！截止到11月11日23：59都能用！！
设计方面洁白的机身，可视化的透明水箱，水扣环形状按压外拉式注水口，4个喷头（满足不同牙齿人群）
同时外壳是ABS抗菌材质，使用久了不会发黄，人体工学手持设计，握住之后不会往下滑，FDA认证的安全材质，喷嘴和水箱都不含双酚A
性能方面，充电1次可使用2周，且具备档位、水箱容量200毫升也基本可以满足一人一次使用。最开始的时候选择最轻柔的档位就好了，有个适应过程。
我买的便携版是这种样子，实拍视频供参考
但要注意水牙线虽然功能强大，但也不是所有人的必需品，不必盲目跟风购买~
以下人群适合：
A 牙缝大、易塞牙人群
相比一般的牙签、牙线，水牙线不仅能更有效清除牙缝里的食物残渣，且更不容易对牙龈造成伤害。
B 口腔有异味、炎症、轻度蛀牙等人群
口腔疾病预防要还是以预防为主。
如果出现以上症状的朋友，要加倍注意了，因为这就说明你的口腔警报已响起，还请握住“做好口腔清洁”这根最后的救牙稻草。
C 牙齿矫正的人群
佩戴固定矫治器的小伙伴，用一般刷牙很难清理干净，要经常使用牙缝刷、牙线等结合清洁，操作起来稍微会有点麻烦，不过有了水牙线就方便多了。
D 固位假牙、种植牙人群
这类人群更需要注重口腔清洁，口腔卫生会直接影响到固位假牙、种植牙的使用寿命。
Abstract
患牙髓/根尖周病变的牙齿经过根管治疗后可得以保留，但是失去牙髓的患牙易发生再次感染和牙纵裂等并发症。随着组织工程和生物材料的发展，以生物学为基础的牙髓牙本质复合体再生或修复治疗成为可能。无细胞再生性牙髓治疗已经成为儿童和青少年年轻恒牙牙髓坏死的有效治疗方法，对成熟恒牙的治疗也在探索中。
Keywords: 无细胞再生性牙髓治疗, 细胞归巢, 干细胞, 组织工程
现代根管治疗技术对于保留患有牙髓病和根尖周病等牙髓感染性疾病的牙齿发挥了重要作用，并取得了极大的成功，但是由于根管系统解剖的复杂性和现有根管充填材料的局限性，根管治疗的失败率仍为19.1%~25.3%[1]，而根管治疗后的牙齿也因缺乏免疫保护、感知外界刺激和自身修复等功能，存在二次感染和牙根纵裂的风险。再生性牙髓治疗（regenerative endodontic therapy，RET）利用组织工程的原理，以实现牙髓牙本质复合体的功能性再生和牙根及其周围组织的继续发育为目的，被认为是根管治疗理想的替代方案。其策略主要分为两类：一种是基于外源性干细胞移植（cell transplantation）原理的有细胞再生性牙髓治疗（cell-based regenerative endodontic therapy）[2]，另一种是基于内源性干细胞归巢（cell homing）原理的无细胞再生性牙髓治疗（cell-free regenerative endodontic therapy）[3]。
有细胞再生性牙髓治疗利用经典的组织工程原理，将干细胞、支架材料和生长因子放入经过预备的根管内，以获得再生的牙髓牙本质复合体。过去十几年来，有大量相关的体内外研究显示该技术能够再生出具有神经、血管和成牙本质细胞的牙髓样组织，是实现牙髓牙本质复合体再生的潜在方法。但是，该技术同时也面临一些挑战，例如干细胞来源困难、临床应用安全性和有效性有待进一步评价以及临床转化应用投入较高等伦理法规和产业化瓶颈[4]。而基于细胞归巢原理的无细胞再生性牙髓治疗利用内源性干细胞趋化至根管内实现牙髓牙本质复合体再生，具有安全性更高、流程简化和费用更低等特点，可能具有更好的临床转化前景。本文将对无细胞再生性牙髓治疗的研究现状作一综述，并对其临床应用前景进行讨论。
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1. 无细胞再生性牙髓治疗的发展
牙髓血运重建术（revascularization procedure）被认为是无细胞再生性牙髓治疗的鼻祖。但事实上，该术语最早出现在20世纪50年代，最初指的是外伤牙再植后牙髓组织血运的恢复，尤其是年轻恒牙再植后牙髓组织的活力可以重建。Östby[5]于1961年首次报道了对于牙髓活力丧失的牙齿，通过扩大根尖孔、根管封药和将根尖区血液引入根管内形成血凝块，可以促进根尖周病变的愈合。这项研究在当时并没有引起重视，但为后续的再生性牙髓治疗奠定了基础。2001年，有学者[6]开始尝试利用血运重建来代替根尖诱导成形术，报道了1例被诊断为牙髓坏死的年轻恒牙病例，患牙根管经过5%的次氯酸钠和3%的过氧化氢溶液冲洗、双联抗生素（甲硝唑和环丙沙星）糊剂根管内封药和永久的冠方修复，30个月后随访，牙根得以继续发育，根管壁增厚，根尖孔闭合，且牙髓活力测试呈阳性，首次证实根管内血液的引入能够促进牙髓修复和牙根发育。随后，陆续有更多的病例报告[7]–[10]使用不同的化学冲洗剂和根管内药物，以探索最佳的治疗流程。
2011年美国牙科协会（American Dental Association，ADA）将牙髓血运重建术纳入常规牙科诊疗项目，并给出详细的临床操作指南，主要包括根管消毒、刺激根尖出血以及冠方严密封闭等步骤，牙髓血运重建术成为根尖诱导成形术一个可选的替代方案（图1）。
图 1
无细胞再生性牙髓治疗原理图
Fig 1 Schematic of cell-free regenerative endodontic therapy
细胞归巢最初是指血源性干细胞穿过血管上皮迁移到目标组织并分化为成熟的终末细胞[3]，目前这一概念已经延伸为靶向调控自体干细胞定向迁移到特定组织并分化，进而发挥组织再生功能[11]。在牙髓再生过程中主要是将复合有生长因子的生物支架材料注入无髓根管内，以诱导根尖周的内源性干细胞向根管内迁移、增殖和分化。细胞来源可以包括牙髓干细胞、根尖乳头干细胞和骨髓干细胞等（图1）。
最近有学者指出，“血运重建”是指为了恢复由于血管阻塞或被切断而发生缺血的组织的血供而进行的外科操作，对于牙髓再生来说，牙髓组织因感染而被破坏，因此并不存在恢复其血供的可能，故“血运重建”不是概括牙髓再生过程的最佳术语，使用“新血管化”（neo-vascularization）更恰当[12]。这些学者由此认为，“牙髓血运重建术”实际上是基于（干）细胞归巢的原理，这一术语并不符合牙髓组织工程的理念，因此建议将其与干细胞归巢技术统一定义为“无细胞再生性牙髓治疗”[3]。本文中的无细胞再生性牙髓治疗包括了所谓的“牙髓血运重建术”和“细胞归巢技术”。
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2. 无细胞再生性牙髓治疗的适应证
无细胞再生性牙髓治疗最初的适应证仅包括牙髓坏死的年轻恒牙，美国牙髓病学会（American Association of Endodontics，AAE）在2018年发表的“再生治疗的临床考虑”（AAE Clinical Considerations for a Regenerative Procedure）中也将其适应证限定为牙髓坏死且根尖孔未闭的患牙，在相关领域已有大量的病例报道、前瞻性和回顾性队列研究以及随机对照研究[13]–[16]。2017年，一项meta分析[17]比较了基于牙髓血运重建技术的再生性牙髓治疗与矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）根尖封闭的效果，结果显示再生性牙髓治疗组的牙齿存活率为97.8%（“存活”被定义为随访期间牙齿在口腔中存留），MTA根尖封闭组为97.1%；再生性牙髓治疗组的成功率为91.3%（“成功”被定义为临床无症状、影像学上根尖病损完全愈合），MTA根尖封闭组为94.6%；两组在牙齿存活率和成功率上的差异没有统计学意义，但是再生性牙髓治疗组有79%的病例牙根得到继续发育。另一项meta分析[18]也表明，再生性牙髓治疗对牙髓无活力年轻恒牙的治疗可获得较高的牙齿存活率和成功率，但同时也指出根尖孔的闭合和牙根发育的程度在各项研究中具有不一致性，表明再生性牙髓治疗的效果具有不稳定性，而且也缺乏长期随访的结果。
鉴于无细胞再生性牙髓治疗对年轻恒牙的良好治疗效果，研究者们正在尝试将该技术的适应证推广到成熟恒牙。研究人员将人或猪的离体单根牙经根管预备后，根管内植入不加载细胞的支架材料（如胶原凝胶、胶原海绵和丝素蛋白等）和信号分子（成纤维生长因子、血管内皮生长因子、趋化因子和牙本质基质蛋白等），然后置于啮齿类动物的皮下，探讨异位牙髓再生的可能性，组织学观察证实根管内再生出具有血管和神经纤维的牙髓样组织[19]–[21]。迄今为止，仅有2项研究报道了成功利用细胞归巢技术在原位再生牙髓牙本质复合体：有研究团队[22]在比格犬牙根发育完全的前磨牙上建立根尖周病变，然后进行根管预备和根管消毒，通过轻度超预备诱导血液进入髓腔，再将载有基质细胞衍生因子-1α（stromal cell-derived factor-1α，SDF-1α）的丝素蛋白放入根管内，3个月后根管内形成具有新生血管的牙髓样结缔组织和衬于天然牙本质壁表面的牙本质样结构。另一项研究[23]利用Wnt/β-连环蛋白（catenin）信号通路的重要配体Wnt3a靶向诱导内源性干细胞归巢，在小型猪下颌切牙根管内原位再生功能化牙髓牙本质复合体，组织学结果显示，干细胞归巢到根管后，除分化为成牙本质细胞并形成牙本质以外，还分化再生出含血管、神经纤维等间质组织的血管神经化牙髓。这两项研究提示，SDF-1α和Wnt/β-catenin信号通路可能是调控干细胞归巢、成牙分化以及血管再生的关键分子之一，并证实了细胞归巢技术原位再生成熟恒牙牙髓牙本质复合体的可行性。
无细胞再生性牙髓治疗应用于成熟恒牙牙髓和根尖周病变治疗的临床数据尚十分稀少，到目前为止仅有少数的病例报道。有3个研究团队[24]–[26]分别报道了2例、2例和7例牙髓坏死的成熟恒牙进行基于牙髓血运重建技术的再生性牙髓治疗，随访期为8~26个月，结果显示：在随访期内所有患牙的症状都消失或改善，影像学上根尖周病变也消失或减轻，但11颗患牙中仅有1颗对温度刺激和电活力测试有反应，表明无细胞再生性牙髓治疗具有应用于成熟恒牙的潜能，但效果较年轻恒牙差，其原因与根尖孔的大小、干细胞数量和功能状态以及局部微环境等都有关系。
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3. 无细胞再生性牙髓治疗的瓶颈和研究方向
根据AAE 2016年牙髓术语表中的定义，再生性牙髓治疗是指以生物学为基础的治疗，旨在生理性替换受损的牙齿结构，包括牙本质、牙根以及形成牙髓牙本质复合体。根据这一定义，牙髓牙本质复合体再生的终极目标是在牙髓受损或失去牙髓的根管内实现牙髓牙本质复合体的“发育性”再生，即再生组织应该拥有良好的血运、具有与正常牙髓相似的细胞密度、细胞外基质结构和神经分布，以及能够在根管壁表面分化出新的成牙本质细胞并分泌牙本质。然而，现有研究还没有实现以上目标，目前的临床研究结果提示，对牙髓坏死/根尖周炎的年轻恒牙的无细胞再生性牙髓治疗只是修复（repair）过程，而不是再生过程。有研究[27]发现，当对患有不可复性牙髓炎，保留有完整的上皮根鞘和根尖乳头的年轻恒牙进行再生性牙髓治疗时，牙髓再生是可能的。而对于患有牙髓坏死/根尖周炎的年轻恒牙来说，多数临床研究表明经无细胞再生性牙髓治疗后根管内形成的是异位牙骨质、骨样组织和牙周膜样结缔组织[28]–[29]，而且发生根管内钙化的概率也很高（62.1%）[30]。这样的组织虽然有可能对牙髓活力测试有反应，却不具备免疫防御和形成修复性牙本质等正常牙髓牙本质复合体的功能。
以上研究表明，根管内感染的严重程度和根尖周组织的再生潜能对于牙髓牙本质复合体再生具有重要影响。在未来临床研究方案的制定中，应当考虑以下几点：1）根据不同的牙髓状态探索不同的治疗方案，比如，对于患有不可复性牙髓炎的年轻恒牙，采用过去所指的牙髓血运重建术即可能实现牙髓牙本质复合体再生；而对于患有牙髓坏死或根尖周炎的年轻恒牙，则需要强调根管消毒的作用，譬如开发新的消毒药物或药物组合、研发具有消毒和抗菌功能的支架材料以及使用负压灌溉、激光、passive超声等新技术，而且在加强消毒效果的同时需要尽量保护根尖周组织和根管内环境；2）成熟恒牙根尖孔通常闭合或较小，不利于根尖周组织中的干细胞进入根管内，成人患者的干细胞数量和活性较年轻患者低，细胞再生能力相对较差。因此对成熟恒牙应采取不同于年轻恒牙的方案，比如：在保证既不破坏根尖屏障，又能方便足够多的干细胞归巢到根管内的前提下扩大根尖孔；探索干细胞归巢、增殖及定向分化的特异性调控机制、优化生物活性支架材料和生长因子的组合与投递方式，以增强成熟恒牙根尖周组织中干细胞的归巢、增殖和定向分化能力；3）理想的牙髓再生支架材料除了能够促进细胞附着、迁移、增殖和定向分化，还应该具备以下特征：拥有三维空间结构；具有良好的生物相容性；可降解性，且降解速率应与组织再生的速率相匹配。目前还没有任何一种材料具备上述所有特性，在未来的研究中可尝试将不同的材料相互结合，以获得具有结构稳定、能提供高度仿生的微环境，并模拟天然的细胞外基质的生物材料。此外，多种材料的连续生物打印以及含细胞生物材料等研究热点代表了新的研究方向；4）开展更多的临床研究，尤其是设计良好的、前瞻性的、能够长期随访的临床试验。
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4. 结论
目前的无细胞再生性牙髓治疗在消除或改善年轻恒牙牙髓和根尖周病变方面与其他治疗方法，如MTA屏障技术相比，成功率无显著差异，但在促进牙根发育方面更具优势。随着对牙髓牙本质复合体发育与再生机制的进一步了解，无细胞再生性牙髓治疗临床应用的推进，牙髓牙本质复合体再生的希望将会成为现实。
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专家简介
周建，口腔颌面外科学博士，主任医师，博士生导师。中华口腔医学会口腔医学科研管理分会委员、口腔生物医学专业委员会委员、全科口腔医学专业委员会委员，北京口腔医学会副秘书长、继续教育学部部长，北京医学会医学科学研究管理学分会常务委员，北京口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会常务委员、口腔急诊专业委员会常务委员，《中国医学人文》杂志编委。擅长种植外科和牙槽外科临床诊治，研究方向为牙齿发育、颅颌面干细胞与组织再生。作为项目负责人承担国家自然科学基金项目3项及其他项目4项，共发表论文18篇，其中SCI论文15篇，第一作者代表性论著发表于Nature Materials，主译口腔医学史著作《如齿神奇》，参编《法医齿科学》，获国家发明专利授权2项，实用新型专利3项。
王松灵，中国科学院院士，中国医学科学院学部委员，教授。中华口腔医学会副会长，北京医学会副会长，口腔健康北京实验室主任。Current Medicine主编，Oral Diseases及JOR副主编，《医学教育管理》主编、《今日口腔》主编。发表论文249篇，其中以主要作者发表英文论文167篇。第一完成人获2003及2010年国家科技进步二等奖两项；获威廉盖茨（William J. Gies）奖、中源协和生命医学奖——成就奖、吴阶平医药创新奖、何梁何利科学技术奖；英国皇家外科学院（爱丁堡）Fellowship ad hominem。研究方向为唾液腺与牙再生研究。发现人细胞膜硝酸盐转运通道及硝酸盐对人体的重要保护作用，进而研发基于硝酸盐的耐瑞特尔新药；揭示牙发育新机制，研发牙髓干细胞新药，成功实现生物性牙齿再生。
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Funding Statement
[基金项目] 中国医学科学院牙齿发育与再生创新单元（2019-12M-5-031）；北京市医院管理局使命计划（SML20151401）；北京市教委人才培养项目（119207020201）；“北京学者”计划项目（PXM-2020_014226_000005，PXM2019_014226_000039，PXM2019_014-226_000011，PXM2018_014226_000021，PXM2017_014226_0000-23，PXM2018_193312_000006_0028S643_FCG，PXM2016_01422-6_000034）；国家自然科学基金委员会重大研究计划（91649124）；国家自然科学基金委员会面上项目（82170951）；北京市自然科学基金面上项目（7222079）
